编者按：作为深化医疗卫生体制改革的重要部分，公立医院改革一直受到社会各界的广泛关注。2014年医改的任务之一，就是以公立医院改革为重点，全面深化医改。人民网开展“公立医院改革如何改”系列访谈，邀请业内有识之士做客直播间，共议医改大计，为公立医院改革出谋划策。

人民网北京8月15日电 （记者赵敬菡）为了破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。而自诞生以来，医联体就是争议的焦点。日前，中国医院协会副秘书长庄一强表示，当前大环境下，医联体更多的是互相利用，利益博弈的背后是办医格局的左右。【访谈：探索医联体的科学运行模式】

图为中国医院协会副秘书长庄一强

利益博弈

医联体是互相利用

“现在的医联体，实际是互相利用。”在谈到医联体的发展时，庄一强抛出了这样的论断。之所以这么说，是因为中国的公立医院都不是标准的公立医院，医院自负盈亏，大家都要自己挣钱养活自己。大医院想吸收多一些病人，小医院希望大医生来我们医院来做手术，各有利益诉求，最后平衡点在利益的分配上。在医联体中，大医院利用小医院，小医院利用大医院，彼此之间是互相利用。

做医联体要有四个纽带。第一就是技术纽带。大医院的医疗技术支撑小医院，小医院无法解决的就转诊到上院去，上面的医院康复病人转到下面的医院。第二是利益纽带。如果内每个医院都是独立法人，都要求自己的利益最大化，那么如何平衡同一个医联体内不同医院之间的利益就尤为重要。第三是IT纽带。比如通过互联网，传递病人信息，交流诊治病情，相互转诊等。第四是行政纽带。其中，利益纽带是动力，也是最核心的要素。

如果做得不好，最后医联体变成虹吸，把病人虹吸到大医院里去了。除了虹吸病人，还会虹吸医生、护士。一些地方已经出现了这种情况，变成“大树底下不长草”。

“如果钱上面看得很重，医联体就不容易配合。”庄一强说，“如果有一定的政府导向，可能他们利益的欲望就没有那么强。这个导向不仅仅是行政命令，而且要财政导向和其他一些力量的配合。”

如何避免医联体的跑偏呢？庄一强认为，还是加强分级诊疗。卫计委正在制定分级诊疗的标准，不同级别的医院适宜哪些技术看哪些病。“如果有分级诊疗一定的规范，比如二级医院做哪些、三级医院做哪些，像小学、中学、大学分级一样，这样在一个医联体里，不同的级别的医院里有各自的不同的归位。”

“比如说医保，如果你在县医院就报销70%，如果在地级城市，可以报销50%，到省城就报销30%，从报销比例也有一个杠杆的作用。”庄一强说，医联体未来的发展，做得好与不好，还要取决于整个国家办医的大格局。

分级诊疗

有优势也有风险

当前医患关系紧张，病人看病不满意，一部分来自无序就医。例如做火车赶到北京看病，排队好几个小时，医生两三分钟打发去检查。三天后拿着检查结果，医生两三分钟诊断开药。病人自然不满意。而分级诊疗可以规范就医程序，一定程度上避免这种情况。

庄一强认为，目前来看，医联体在分级诊疗起到了一定积极的作用。比如说小医院，疑难重症看不了，就转到医联体内的大医院。大医院有些病人手术以后，转到下面二级医院做康复。既可以缩短大医院病房的周转率，也可以让小医院在康复病人的照顾方面有所分工。

纵向的医联体具备这样的先天分级优势。“省级医院到地级医院到县级医院，纵向协同发展的情况下，可以区分基本医疗分级。比如哪个级别的医院看哪些病，哪些有技术难度。如果这些能够分得清楚，就会比较好。”同时，庄一强也指出了其中具备的问题和风险。

“比如感冒有可能不是感冒，而是脑膜炎，早期表现是感冒。这个区别的技术是高难度的。”庄一强说。

此外，下级医院也可能为了利益扣住病人。庄一强举例说：“比如杭州一些三级医院，为了达到分级诊疗，规定只有社区转诊来的才可以报销，否则全自费。外国都是如此，但国内未必适用。如果北京的大医院都停止普通门诊，只开专科门诊，而且只是接收由地级城市医院转诊上来的，这样病人就少得多了。可是北京的医院愿意吗？如果这样转诊，可能最后的结局是省会的医院不把病人转诊上来。所以，这里头实际上还是一个利益博弈的问题。”

密集型医联体运作更好

医联体大致可分为松散型和紧密型，现阶段来看，紧密型的医联体运作更加顺畅。根本原因在于利益的统一。

“如果是紧密型的医联体，比如是同一个法人的，人财物都是统一调配，利益诉求是共同的，这种比较好办。如果是松散型，比如五家医院五个法人，有不同的经济账目，不同的利益诉求，每个个体都希望利益最大化，互相之间有一些利益牵制，导致可能不完全达到总体的最优。”庄一强说。

比如说医保付费，病人在这家如果报销完了，到另外一家来，费用就用完了，下一步它该怎么处理。还有，如果病人很严重处理不了，当然会转到上级去。如果介乎严重和一般之间，他有些就留下来自己能够开刀就开掉了。还有需要进一步完善的地方。

因此，目前做得比较好的大多是紧密型的。例如广东省中医院，它的总部在广州，但是它在珠海也有分院，在广州大德路有一家医院，在广州二沙岛有一家医院，在广州的芳村有一个慈善医院，在珠海也有一家分院，还有好几个门诊部。总医院的叫院长，其他分院的院长等于总院的副院长，人财物统一调配。“这样他就知道哪些病人该到哪里去，哪些病人转到我这里来。发展就统一考虑，全盘考虑，是做得比较好的。”庄一强说。

而松散型的医联体，就要特别注意利益的平衡。医联体内的“龙头医院”，不能全部拿好利益，要分给下面的小医院、中医院，可能这样大家更愿意参与进去。