[主持人]：各位网友，大家上午好。欢迎参与四川省人民政府网站的在线访谈栏目。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。2014年8月，省卫生计生委等6部门联合制定出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，从2014年10月起，我省已全面实施分级诊疗制度，实现“小病在基层、大病去医院、康复回社区”，让有限的医疗资源得到合理利用，缓解群众“看病难、看病贵”难题。(2015-11-27　11:02:02)

　　[主持人]：为了让网友了解我省分级诊疗制度的推进情况，今天我们邀请到了省卫生计生委主任沈骥同志就“完善分级诊疗制度”主题与广大网友进行在线交流。(2015-11-27　11:02:16)

　　[主持人]：今天来到我们直播间还有医政处副处长刘成同志、基层卫生处副处长李见同志、体改处副处长张晓胜同志，欢迎各位。沈主任，首先请您给我们的网友们打个招呼吧。(2015-11-27　11:02:34)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：各位网友们，大家上午好！很高兴有这次机会和你们进行交流。(2015-11-27　11:03:16)

　　[主持人]：沈主任，首先请您给我们介绍下我省完善分级诊疗制度的基本情况。(2015-11-27　11:03:22)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：分级诊疗制度实际上在国外几十年前就已经建立起来，它是通过一个卫生政策制度的设定，使大多数的人依从看病就医的一种遵循，来实现最大化地发挥优质资源效用，服务于重病人、危急重症病人，一般的小病靠社区医生和家庭医生来完成的模式。这样一个模式有什么好处呢？它能实现医疗资源利用最大化、合理化、科学化，又使病人看病方便、便利，又使医保基金安全有效，它是一举多得的一个成功的医疗制度。在我们国家早期，比如70年代甚至更早期，我们是有这种制度的。在70年代，我们在成都划了几个区，在这个区域的病人要看病，首先在三医院看，三医院没看好的再转到华西医院。遂宁的病人在遂宁区县看病，看不好再到遂宁市人民医院，再看不好再转到省人民医院。

　　党的十八届三中全会提出了全面深化改革，在医疗卫生体制改革方面，第一次提到了要建立中国的分级诊疗制度，使小病在基层，大病在大医院，双向转诊，慢病和急性病分开治疗，让群众在现有医疗资源不足的情况下能得到更多满意的医疗服务。为此，我省从去年开始在全国率先开展了分级诊疗制度，出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》和一系列配套文件，全省上下在广大群众支持下，我们医疗卫生正在迈向建立分级诊疗制度这个过程中。

　　这么一年来做了哪些事呢？第一，就是多种方法促进患者首诊在基层，加强了基层的人员配置、人员培训，加强了设备的配置，允许基层用更多的药，让基层的医生和患者签约，形成了签约服务的家庭医生制度，让更多的患者能在基层得到有效的医疗。第二，强化大医院减量提质，从去年开始，严格限量省医院、华西等大型综合医院，对门诊量进行控制，每个医生一天的诊疗量一定要在合理的区间，使他能全心全意地服务，让群众得到较为满意的高质量的服务，使每一个到那儿的人能得到有效的诊断治疗。第三，创新医保制度，来阻止现在人为的舍近求远，小病大治。在全国率先规定新型农村合作医疗配合分级诊疗制度，除了急性病，除了特殊人群，除了特殊疾病外，其他普通的病都首先要在基层诊疗，如果直接在城市的大医院来诊疗，不予报销。这是一个很严格的制度规定。城市职工医保和居民医保也做了相应的异地就医备案管理制度，在备案的基础上才允许报销。第四，把全省分为几个作战区，规范双向转诊。今年11月份会完成16所大医院，比如说华西、省医院、泸州医学院、川北医学院附属医院，这个等级之下，我们将21个市州的数十个市级医院又分成了几个区，每个区又带了相关县医院、乡镇卫生院、村卫生室。而且医院之间都签订了很好的双向转诊的规范。第五，有严格的制度来考核分级诊疗制度有没有落实到位。

　　经过这么一年来的努力，出现了五个可喜的变化。第一，就是城市大医院“看病难”开始得到缓解。省市级大医院的门急诊量、出院量涨幅已经明显低于平均，甚至有些医院已经负增长。第二，基层守门人的作用恢复。县乡两级诊疗量明显提高。特别是一些手术、住院，在基层得到有效的提升，说明老百姓逐渐开始愿意在基层来治疗。第三，就是医疗费用过快增长的势头得到有效遏制，去年，门诊和住院的费用明显低于过去三年的增幅。特别是我省整个医疗费用在全国属于较低水平，大概平均比全国少15%左右的费用。第四，医保基金效率更高。医保基金更安全了，可以拿出更多的钱贴补重病人。第五，群众认可度不断提高，据最新调查研究显示，城市群众对分级诊疗的赞成率已经达到84%，农村的群众已经达到了85%。　(2015-11-27　11:16:26)

　　[主持人]：沈主任，刚才您提到了我省完善分级诊疗制度的基本情况，那么请您给我们解释下为什么要建立分级诊疗制度？(2015-11-27　11:17:09)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：四川省过去十年有三个现象让人担忧，不仅政府担忧，医院担忧，很多老百姓也很有意见。第一个问题，四川的大医院人满为患，现在我们大医院即便为了老百姓利益，又增加了医生的配置，但是严重超负荷运转，一个专家早上要看50个病人、60个病人，这在过去是不能想象的。一个专家就应该看二三十个。可是后面病人又等着，不看又不行。实际上这个里面大多数是可以在基层来看的。很多小病造成大医院医生无效的劳动或者叫不应该占用他的资源，使他非常忙乱，使真正的重病人得不到优质资源，甚至很多病人在外面等待入院，等待手术、等待做大检查的现象十分严重，人民群众非常有意见。不是随便一个小病就直接到大医院，中小疾病到大医院，必然会带来看病贵，在四川省三级甲等医院平均收费的价格和其他的附带收费，整个超出了我们二级医院的30%到50%，有些总费用是我们基层医院的一倍到两倍，五千块钱在基层能治好的，到大型医院，两万、一万。所以人满为患真是一个大问题。第二我想给大家说的，这几年明明可以在基层解决的小病小伤都没有到基层医院来看，我们已经按资源配备到基层的医生，却无病可看。造成基层医生的能力直线下降，基层的药品浪费、设备闲置，这些都会对国家的医疗资源配置和布局造成极大的浪费，使四川的医疗投入更多成为无效投入，也对老百姓看病贵间接带来了负担。第三个问题，现在就医格局中，只要有看病乱，就一定有看病贵和看病难。在大医院显现的是看病难，在小医院看不好病、看不到病或者不愿意到那儿看病，最后造成什么，大部分医疗资源在市以上，使我们医保基金的流向也会在市以上，很快我们医保基金就无力支付。这种无力支付是最可怕的，它会侵害整个参加医保的全人口、广大老百姓的公共权益，如果一个人小病到大医院，实际上用小病占用了其他患者的利益，使其他患者报更高比例钱的时候，就报不了那么高，造成了极大的浪费。因此必须痛下决心，在人们的支持理解下，我们全面推进分级诊疗制度落地和推开。(2015-11-27　11:21:56)

　　[主持人]：沈主任，请您给我们的网友解析下，建立分级诊疗制度给我们老百姓带来哪些好处。(2015-11-27　11:22:13)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：我觉得至少可以实现这么五个好处。第一，哪种病在哪种医院就医，可以使医院没有现在那么繁忙。看病可以及时体现，在基层一过去就可以看病，及时性就可以体现。你到华西、省医院，也没有那么多人排队，到华西、省医院的病人很多都是基层转诊来的，都有绿色通道，也很及时。第二是看病会更便宜，大家知道小病小医院很便宜，大病大医院，不占用其他资源，在最短时间看好你，最好的方法解决，能人为检查的，绝对不用医疗仪器检查，也可以使在大医院看病的费用便宜。第三，看大病更精准。现在由于大医院的医生都被一些中小疾病给占用了，一些重病人、大病患者疑难杂症的诊断和治疗时间是非常有限的，如果我们腾出更多精力来照看这些病人，看得更精准，看得精益求精，对这些病人也是一个福音。第四，医疗外的附加费用会更低，很多病人当地解决了，就不用舍近求远，大量的交通费、食宿费，还有到异地去有些生活的费用也就增高了，有些人还请假，耽误了上班的时间，也会带来经济上的损失，这些损失就会明显减少。第五个好处，可以使我们医保基金合理使用，医保基金更安全。分级医疗恰恰可以保护好基金，使基金的钱用到刀刃上，不造成浪费，逐渐提高医保基金支撑风险的能力。(2015-11-27　11:25:57)

　　[主持人]：沈主任，实施分级诊疗后患者将如何看病呢？(2015-11-27　11:26:39)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：一句话，除非很严重、来得很急、很重的病，到任何附近的急诊科，甚至华西、省医院的急诊科，都报。除此之外，一般的病就在中小医院看，在乡镇就到乡镇卫生院看，住在县上就在县医院看，都算基层首诊，甚至还有一些进入社保的民营医疗机构，也可以去看，附近的中小解放军医院、企业医院，都是优先选择的医院，这些医院很多医生都是比较有经验的，同时他的时间很充足，能认认真真的、负责的对你进行首诊。所以在这个基础上，你只要相信了医院，你真正有大病，他会根据病情向你提供更好的接诊医院和大医院转诊，帮你预约手术，在基层医院都可以实现。所以最好的办法就是选择基层医院就诊。(2015-11-27　11:27:47)

　　[主持人]：沈主任，刚才您在介绍中提到了“基层首诊”，那请您谈谈群众到哪些医院就诊属于“基层首诊”呢？(2015-11-27　11:28:04)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：参保居民首先在疾病发生地所在县级及以下医疗机构、二甲及以下民营医疗机构就医。具体包括：中医医院、民族医院和肿瘤、妇幼等专科医院、县级公立医院、市辖区的区级公立医院、乡镇中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、二级甲等及以下医保定点民营医疗机构。

　　[主持人]：沈主任，请您解释下什么叫“双向转诊”呢

　　[省卫生计生委主任沈骥]：现在四川省我们的政策，除了三级综合医院以外的医院，大多数都是可以优先选择看病的，主要就是县级医院，县以下所有医院，城市以下区级医院，包括村卫生室、社区卫生服务中心、服务站，都是很好的选择。除此之外，还有一些民营医院、专科医院，妇保院、中医院。在大医院通过医生已经能给你明确了诊断，给你提出了一个治疗的方案，或者这个医生给你做完了一次手术，但这个手术恢复时间很长，不应该在大医院床位十分紧张的时候再来慢慢康复。这些病人稳定期的、治疗方案确定的，带着大医院医生治疗方案的，就会把你们转向一些中小医院。在那儿你还可以慢慢养，慢慢康复。一些中小疾病在大医院发现了就转回到社区及县以下医院，这样从上向下转诊，这样形成了双向转诊，这个制度既保证了病人就医合法权益又保证了病人随时病情变化能有效的转诊。(2015-11-27　11:31:21)

　　[主持人]：沈主任，哪些情况可以自主选择医院就诊？(2015-11-27　11:31:57)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：刚才我们说了，分级医疗制度建立以后，由于医保基金有严格的限制，所以中小疾病一旦选择最大的医院直接首诊，首诊以后这个病还要做一些中小手术或者住院治疗，明明可以报销的，医保基金就不能启动，所以我们就主张大家，病重了再转到大医院。也有例外，比如急诊病人，就在华西旁边，突然高烧，突然重症，你就可以直接到华西，通过急诊科看你是重症，收入华西住院，医保基金也要给你报销。第二，生孩子这些特殊的疾病，旁边有一个最大的医院，你也得到那儿去，因为生孩子是不等人的，也算急诊，所以急诊、危重症、一些特殊的疾病，也包括现在规定的肿瘤病人，特别是你没有明确诊断，我们到大的肿瘤医院去看病，医保也支持报销。除了这几个以外，一般的普通病、诊断明确了，以后只是拿拿药，复诊，一般在中小医院。这个制度大家自觉遵从，自觉维护，过一两年这个制度越来越完善，大家遵从性越来越好，就会形成大医院看病很方便，小医院看病也很方便，医疗水平在大家经常去的基础上就提高了。　(2015-11-27　11:33:41)

　　[主持人]：谢谢沈主任。今天的访谈非常受网友的关注，下面我们就回答网友的提问。(2015-11-27　11:33:54)

　　[豆华]：基层医疗机构是否转诊的依据是什么？是医生的判断还是有什么规定？(2015-11-27　11:34:31)

　　[医政处副处长刘成]：这位网友，你好，你提的这个问题也是我们制度设计的时候已经考虑到了，一个疾病到中小医院就诊，达到什么条件往上转呢，我们对21个专科、173个疾病的病种都作出了详细规定，达到什么样的条件往上转，比如超出基层医疗机构诊疗范围，基层医疗机构如果没有肿瘤科，而医生判断你是肿瘤性的疾病，这种情况下就有可能给你转上去，转到上级医疗机构让你接受更好的治疗。　(2015-11-27　11:35:36)

　　[天空之城]：转诊审批程序需要多长时间？如果对于有特殊病情的患者，我们是不是要简化审批程序？(2015-11-27　11:35:44)

　　[基层卫生处副处长李见]：这位网友好，你提的这个问题，在新农合方面是这样规定的，如果是急诊或者在下一级医疗机构认为超出诊疗范围或者治疗水平的，可以先转，转到上一级医疗机构以后五天之内可以在下一级医疗机构补这个手续，这一点是方便老百姓的。(2015-11-27　11:36:26)

　　

　　[小丹]：目前有相当比例的普通病人没有到基层医疗卫生机构首诊，而选择到大医院，这和我们各级医疗机构功能定位不清，规划布局不合理有关，对此，沈主任怎么看待？(2015-11-27　11:36:56)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：从实施一年来，还真有朋友可能是学习不够，了解不够，也可能是宣传没到位，一些小病直接就到大医院，有三种情况，第一，就是大医院的医生就说你这个小病，这次在这儿看就自费，下次千万不要到这儿来。第二，告诉他以后，他说好，赶快回到小医院，看了之后再转过来。第三，如果有住院，跟基层有一个会商，会商之后通过基层给他进行初步判断之后还是可以住院。从现在我们制度设计来说，绝对没有由于我们布局不合理或者医疗的体系不健全而影响分级医疗制度的推进，制度和体系是匹配的，只是现在群众的认识还要不断提高，大家一定要有这个认识，那么小的病跑到华西去，是对其他病人就医权的侵害和不公平。为了其他病人，就要以身作则先到小医院看病，有些时候自己认为是小病，基层及时看了以后给你最快时间预约大医院医生，最快时间解决你的问题。基层认真负责的，更能抓住你问题的实质，更能有效的诊断你的疾病。(2015-11-27　11:39:31)

　　[三娃]：因为有经济利益，会不会出现城市大医院不愿意让患者向基层医疗机构转诊、分流的情况？(2015-11-27　11:39:40)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：原来我们在实行绩效考核制度之前，的确存在这个问题。但是这几年国家推行医疗机构的绩效工资制度，这个工资制度在调整的时候，主要看医生敬业爱岗，全心全意为人民服务的医德和你的医术，对工作量也有规定，是合理的工作量，想更多的看病人、更多的挣钱，在绩效工资制度建立起来之后，实际上是不可能的。实际上很多大夫是愿意在现在这个情况下减掉这些人，但是减也有一个过程，因为老百姓接受程度有限。还有很多重病人一天到晚都是在几个最大的医院，有些大夫完全是为了病人的健康，他不顾自己的身体了，看到一点钟了，还有两个病人，我把他看了，这种方式要逐渐纠正，纠正过程中，也希望广大患者给予理解。　(2015-11-27　11:41:45)

　　[苏比]：目前很多老百姓无论大病小病都往大医院跑，致使大医院“人满为患”，而政府大力投建的基层医疗机构却门庭冷清，有一个原因就是老百姓对基层医疗水平不放心，那我省是如何提高基层医疗水平？(2015-11-27　11:41:55)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：我们大概有这么几种方法大力提升服务能力。第一，在过去五年基层医疗资源配置显著增加，在乡镇、社区这一级，我们过去五年给了钱建房子，给了钱配仪器之外，还配了大量的基层医务工作者，这些工作者经过全科医生的培训，经过家庭医生的培训，具有比过去高得多的诊疗能力，资源配置增加了。第二，人员培训提高，在过去五年，我们把县级全覆盖培训了一遍，乡镇这一级接近培训了两遍，所有基层医生得到很好的培训、很好的进修，使他们的能力又再提升。所以配人的情况下又加强培训。第三，建立了很好的契约服务制度，这个制度还没有建立完善。力争用三年时间全部建完。在社区，家庭医生一定要和你们签约，一个家庭医生或者一个家庭医生团队包10个、20个、50个家庭，不仅有病出问题找他，随时随地有疑惑有咨询，都可以给你提供服务，这种医生对你全面了解，你一旦生病找他，他对你健康情况有所了解，看你不是第一次看了，早就认识你这个人，档案也建立了，发现过去跟现在不同，可以很快的对你疾病的性质和程度进行判定。第四，我们大医生下基层，四川用了八年时间，华西、省医院的很多医生到了很贫穷的地方，特别到了藏区、彝区等民族地区，民族地区所有大医院都有大医院的医生在那儿工作，对口支援已经把大量三甲医院的医生放到基层。2015年就有58家医院对口民族地区49家医院，派出的人达到数千人，而且都是副高甚至正高这样的医生。第五，大力发展远程医疗，现在四川省所有县医院，已经跟华西、省医院等大医院建立了远程医疗网络，你在那儿看病，最重的立即给你转诊。为了对你负责，他不用转你，也可以把华西的大大夫请来在当地给你治疗，就是通过信息网络用远程医疗，比如说在三台县就能享受华西医生很好的远程医疗，这样你在家门口就能得到华西的治疗　(2015-11-27　11:46:51)

　　[主持人]：今天的网友提问就回答到这里。沈主任，实施“分级诊疗”后，医保报销比例有何变化？(2015-11-27　11:47:09)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：分级诊疗之后，新农合、城镇职工、城镇居民三个医保都作出了有利于分级诊疗的制度调整，我主要从这几个方面给大家介绍。第一，进一步拉大了不同医疗机构报销的起付线和报销比例，比如在新农合就规定了，到省市县乡四级医院，越到上面，交的门槛费要高，到省一级医院就900左右，到乡镇医院是多少呢，100左右，市一级600左右，县一级200左右，这个钱一般要自己掏。报销比例也拉得很大，省级医院报销比例在政策范围内只有55%左右，市一级医院可以达到65%左右，到了县可以达到82%左右，乡镇这一级住院，90%都可以报销，你只掏10%，所以越到基层报销比例越高。第二，报销起付线，我们是密切衔接的。比如参保人员，从大医院住院了，又要转到小医院，你不需要再交门槛费，减轻了负担。第三，我们的约束政策和奖励政策，比如说直接越级，我们新农合就零报销，一分都不报，这是一个约束政策；但是我们会有奖励政策，比如城镇医保，对于按规定转诊到大医院和你直接到大医院的，报销比例不一样，转诊后还要提高3到5个百分点，这样有利于制度推进。第四，完善了门诊的统筹政策。我们现在住院报销，门诊给不给报销呢？在门诊统筹基金中是按规定予以报销。城镇居民、新农合这两个医保，制度规定在县和县以下医疗机构门诊看病，按一定比例纳入门诊统筹基金报账，在市和省级医院，门诊就是零报销。，越是在下面，门诊报销比例越大。最后一个政策，我们医保基金向基层倾斜。所以到大医院看病，往往报得较少，在基层就报得高一些。(2015-11-27　11:50:37)

　　[主持人]：沈主任，有些网友关心这样的问题，就是不在户籍地的外出务工人员在哪里首诊？(2015-11-27　11:51:12)

　　[省卫生计生委主任沈骥]：我们分级诊疗制度设计的时候，是听了广大人民群众的意见，大家就提出这个。比如，我是广元人，我在成都打工，你不可能叫我到广元去吧，所以我们政策是什么呢？你在哪个地方打工，你只要在这个地方的小医院看病就叫首诊。你只要在成都的社区医院、县区医院或者二级及以下民营医院看病，就叫首诊，这个情况下，根据病情转到成都的大医院，都是合情合理合规的，你要是在外地也是这样，你直接到外省的大医院也要严格限制，但是到外省的县医院、社区医院，我们也认为是首诊在基层。所以外出务工问题不是一个问题，请大家放心。(2015-11-27　11:52:08)

　　[主持人]：沈主任，在病情需要的情况下，如何保证由下向上转诊的病人能及时入院？(2015-11-27　11:52:11)

　　[医政处副处长刘成]：这个问题是涉及到双向转诊渠道的畅通，为了畅通这个渠道，我们一直在做很多努力，从政策制定来说，刚才沈主任已经介绍了，我们在全省构建了医疗作战区，就是以市州为单位，将市州最好的医院作为龙头，以他为中心，与县级或者乡镇、社区去签订双向转诊协议，建立这样一个上下畅通的双向转诊渠道，如果病人病情发展需要往上级医院转，就只需要填写一个转诊单，填写转诊单的时候会征求病人知情同意，我这个医院和上级哪些医院签订了双向转诊协议，哪些医院涉及到等床位，哪些医院去了就可以入院。在患者同意的情况下，通过医疗机构之间信息互通，就把信息上传到上级医疗机构，上级医疗机构接收到这个信息之后立刻作出准备，知道有这样一个病人要来，医护人员、医疗资源的调配，这样就确保需要转诊的病人能够非常畅通的、及时的转诊到上级医疗机构接受治疗。谢谢。(2015-11-27　11:54:28)

　　[主持人]：由于时间关系，我们今天的访谈就要结束了，再一次感谢沈主任的耐心解答，感谢网友们的积极参与。感谢您对四川省人民政府网站在线访谈栏目的关注，下次节目再见！(2015-11-27　11:54:53)