“医保支付方式的改革，是一个利益机制的博弈。我们不仅要扎牢医保基金‘安全网’，护好百姓‘救命钱‘，而且还要为参保人追求质量保证，要为制度可持续性发展实现基金平衡。”日前，四川省宜宾县医疗保险局主持工作的副局长杨杜在接受采访时说。
据了解，近年来，地处川滇边界的宜宾县人社局，以“城乡医保、服务大众、惠及民生”为指导，积极探索、主动作为，构建医保基金监管长效机制，积极推进建设群众满意人社公共服务体系建设，医保支付方式改革率先“试水”，创新四大举措，初步形成了独具特色的城乡居民医疗保险的“宜宾样本”，得到业界的肯定和社会各界的好评。
内控管理，外控指标，推行双指标监控模式。为落实市级统筹工作，宜宾县近年来调整完善了费用控制指标,实行总额控制与次均费用（按病种付费）双重控制双指标监控举措。通过“人防”+“技防”实行动态管理，对设置定点医药机构明确准入条件，择优选择，出台了《宜宾县基本医疗保险总额控制实施方案》，完成与县内48家定点医疗机构医疗服务协议的签订和55家诊所、228药房管理服务协议的签定。建立监督预警机制，以“互联网+医保”为基础，健全定点医药机构网络联结数据库，进行动态监控和分析预测。医保与卫计、食药监、民政等部门联合监督，对次均费用偏高的，采取网络智能审核、实地走访、询问患者、查看病历、个别约谈等方式核实。今年上半年，还对全县17家超总控10万元以上的医疗机构进行了专项检查，促使定点医疗机构调整管理思路，加强内控管理，把好基金“入口关”和“出口关”。
简化手续，联网结算，实施一站式报销流程。全面落实定点医疗机构联网结算,实施属地报销政策与异地医疗机构联网报销相结合,全面开展基本医疗保险报销、大病报销、民政医疗救助、建档立卡贫困人口报销等一站式报销模式，极大的减少了报销流程和程序，参保群众办理报销更方便、快捷、高效。同时，实现异地报账及时审核，及时支付。该县凤仪乡在职教师吴某某得了急性髓系白血病，在河北跨省治疗，住院期间医疗保险去年报销250547元、今年报销371450元，好多时候都是由医保局财务股直接汇入居民社保卡，减少中间环节，切实让老百姓少跑路，不跑冤枉路。
医保局孙玉兰同志看望慰问贫困人员了解治疗报账情况
异地就医，机构互认，优化跨地区报销政策。打通跨省异地就医费用结算的“高速公路”，畅通政策落地最后一公里。为解决常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地长期居住人员、异地安置退休人员医疗费用报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累等现实问题，宜宾县开展异地就医直接结算“五进”宣传活动，分别在永兴、白花等乡镇开展集中宣传。继续推行跨地、市州异地定点医疗机构互认就医报销政策，跨区域边界参保群众保障水平进一步得到提高。从2018年1月1日起。宜宾县、荣县、富顺县等两市三县毗邻双向互认定点医疗机构达20家左右，惠及宜宾县孔滩镇、王场镇、白花镇、柳嘉镇、古罗镇、合什镇等乡镇20余万参保群众。对此，今年初，人民网还以“边区”百姓看病更方便为题对此作了专题报道，得到人民网等中央主流媒体的充分肯定。
医保局党员唐滢了解困难群众报销情况（资料照片由医保局提供）
专家集中，三堂会审，完善多元化支付方式。为了规范医院诊疗行为，严厉打击小病大养、过度检查、过度用药、虚拟计费等不规范行为。宜宾县率先实行专家集中会审制度，对全县定点医疗机构不合理待遇支付进行审核扣减，全县医保合理性和公平性得到彰显,今年1-5月，病历抽审3970 份，会审病历 952 份，放大扣款 165.41万元。同时，对全县7个违反医保协议管理规定的定点医药机构进行了全县通报处理，要求全县各定点医药机构要引以为戒、举一反三，规范、完善、优化自身服务行为，切实维护好老百姓的根本利益。
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